Доктор Янакиев представя проблеми на човешкото движение
разкази с очакван край . . . . . 088 ORTOPED /6786733/

Февр
21

Докато в първите месеци усмивката на бебето е напълно случайна и рядко е свързана с лицето на близък човек, то сега тя е неразривна, постоянна съставна част от поведението на кърмачето. Достатъчно е детето да съзре движещо се лице пред себе си, то веднага реагира с усмивка. Няма значение дали лицето е познато, или чуждо, детето реагира винаги с усмивка на всяко човешко лице. Това е първият модел за социален контакт на новия човек. На тази възраст детето започва да произнася наредени един след друг звуци р, то се вслушва в своето гукане или гъргорене, сякаш си пее само. То изказва и звуци като е-хе и ех-хе и други комбинации като ей-ге и ей-ди. Бебето проследява по-умело от предишния месец движението на предмет пред очите му с поглед. Възможно е да обърне главата си настрани, за да проследи движението на предмета, особено ако той го заинтересува. Детето е в състояние да държи играчка в ръката си, да я движи към устата си, да се опитва да я хване с другата ръка.

Реакциите на опора и автоматизирана  походка от първите месеци вече са изчезнали. Ако поискаме да поставим бебето върху краката му, те остават свити. Това е напълно нормално на тази възраст – детето да не може да изпъва краката си във вертикално положение, а само да ги свива активно.

Ако придърпаме детето към седеж/това е само тест, не тренировка/, детето е в състоение да повдигне главата си за кратко време. Шийната мускулатура е станала по-силна, затова главата не клюма вече назад, а се повдига за кратко в началото на придърпването, но не успява да я държи изправена до достигане на седналото положение. В края на този месец то успява да задържи главата си изправена в седнало положение за около половин минута. Гърбът на детето е заоблен при сядане, затова не трябва да се поставя в тази позиция. Когато поставим детето по корем, то е в състояние да повдигне главата си така, че лицето му да образува с повърхността на леглото 90 градуса. Тази позиция на главата то може да задържи за около цяла минута. То се подпира отпред на предмишниците, позата му наподобява сфинкс.

Advertisements
Февр
13

Докато през първия месец може да се случи бебето да се усмихне, то тази усмивка е съвсем случайна, без никакъв социален елемент.  Някои наричат това проявление  „ангелска усмивка“. През втория месец бебето се усмихва,  когато майката се навежда към него и му говори нежни думи. Обикновено преди да заспи и малко след като се събуди, детето започва да издава звуци, най-често „а“ и „е“. Понякога прибавя „х“ и така се получава „аха“ или „ехе“.  Бебето вече се заслушва, когато чуе някои по-особени звукове като дрънкалка или звънче близо до него. Това заслушване се проявява, като детето „замира“, то спира за момент своя поглед и движения.

Физиологичната стегнатост на крайниците на детето, която е силно изразена след раждането, в тази възраст отслабва значително. Така например детето след раждането държи ръцете свити в юмручета. През втория месец то все по-често ги отпуска в разтворено положение, като тези периоди увеличават постепенно продължителността си. Когато детето е по корем, то повдига главата си по-високо от средното положение, като достига позиция от 45 градуса. То може да я задържи така за повече от 10 секунди. Главата все още е нестабилна и детето я поклаща на двете страни. Когато придърпваме детето към седнала позиция /което е само тест и в никакъв случай цел за трениривки/, детето повдига и задържа главата си изправена. То може да я задържи така цели 5-6 секунди с леко клатушкане.

Когато се опитваме да поставим детето на краката / отново е само тест, а не тренировка/, ние сме свидетели на една преходна фаза. Рефлекторната реакция на опора на краката, която е присъща на новороденото през първия месец от развитието, е във фаза на отзвучаване и рядко можем да я  наблюдаваме.

Това е за втория месец. Рефлексите, с които сме се появили на белия свят, надарени от майката природа, отстъпват, за да направят място за пробиване на  новите умения. Кои са те, ще видим през следващите месеци.

Февр
07

Какво прави бебето най-много през първия месец? Плаче, основно плаче и то много. Плаче от глад,плаче от болка. Каква болка? Коремна, разбира се – колики от новата за него употреба на коремните органи – храносмилането. Като свърши храносмилането,започва да плаче,че е гладно. Като се нахрани плаче от храносмилането. Това е. Плаче жаловито ,тъжно. Когато се умори започва да звучи по меко и протяжно.Успокоява се , когато е взето на ръце и почуства топлината на майчиното тяло. Докато суче, то следи с поглед майчиното лице,сякаш го изучава. Така се изгражда свещената връзка : майка – бебе. Това е и единствения момент когато бебето е в състояние да съсредоточи погледа си за по дълго време. Ако искаме то да извърши това с предмет, то той трябва да е ярък и да е на около една педя от очите му. Това му се удава само за няколко секунди и то не винаги от първия път.

На тази възраст бебето хваща, но не същински, а поради наличния рефлекс за хващане. Обикновено то си държи ръцете в юмрук. Съществува и рефлекс на опора и той се проявява като поставим детето изправено. Тогава то изпъва крачета за опора чисто автоматично и дори може да изправи главичка за кратко време. Това изправяне на главата за 1 – 2 секунди може да се получи и при придърпване на детето напред към седеж за ръцете. То седи с клюмнала напред главичка, но ако побутнем тялото към по изправена позиция, то може да повдигне главичка за 1-2 секунди. Изправянето и придърпването на бебето до седеж не трябва да бъдат ежедневни упражнения в никакъв случай. На тази възраст такива тренировки не са необходими. Само личния педиатър  може да ги приложи като тестове за двигателното развитие на детето. На тази възраст вратната мускулатура е все още слаба и при придърпване на детето към седеж главата увисва назад.

Когато бебето лежи по гръб,то вече може да задържа главичката си средно положение, без да клюмва встрани дори за повече от 10 секунди. Когато детето е поставено по корем,то може да повдигне главичка дори за 2- 3 секунди и то дори в средно положение. То я поклаща нестабилно наляво – надясно. След това то полага глава обърната настрани за почивка.

Толкова за първия месец на кърмачето, за втория ще пиша следващия път.

Ян
30

Фрактурата представлява цялостно или частично нарушаване на целостта на костта. Това може да се случи в нейната средна или крайна част или да засегне съседната става. Линията на счупване може да бъде напречна, коса, спирална или надлъжна. Костта може да бъде разделена надве части, може да има един или два допълнителни фрагмента или може да е раздробена на малки парченца. Травмата може да бъде съпроводена от рана, през която да се показват костните краища. Това затруднява значително лечението поради замърсяването, което е проникнало отвън и което заплашва с инфекция. Счупените кости могат да бъдат разместени в различни посоки, като оформят ъглова деформация  с налично или не скъсяване, вбиване или ротационно разместване или комбинация от всички. Възможно е и не е рядко да е налице счупване на дълга тръбеста кост, съпроводена с изкълчване на съседна става.

Причините, предизвикващи счупванията, могат също да бъдат най-разнообразни. Най-чести са тези от директен удар върху костта. Могат да се получат и при огъване или усукване –  например при падане от високо, съпроводено със завъртане на тялото. При прострелване с огнестрелно оръжие могат да се получат много сложни по форма фрактури. Например при увреда от ловна пушка от близко разстояние се получават костни дефекти, защото част от костите са буквално „издухани”от  снопа сачми. По-леки са авулзионните /отломъчни/ фрактури, когато сухожилие или връзка откъснат парченце кост. Най-интересни са така наречените стрес фрактури. Те не са предизвикани от психологически натиск, както бихме си помислили от името, а от постоянно физическо натоварване в една и съща посока, дълго време в една и съща точка. Пример за това е „маршовата” фрактура при войници на ходилото, при щангисти на подбедрицата, при копиехвъргачи на лакътя и други.

Винаги съм казвал, че счупената кост е честен противник и един добре обучен травматолог може да се пребори с проблема успешно и да върне пациента отново в активния живот. Има обаче и коварни счупвания, които са тежко предизвикателство, това са патологичните фрактури. Причините за тях са вродени и придобити заболявания като вродена чупливост на костите, остеопороза, първични или метастатични тумори, инфекция, радиация и много, много други. При тях основен проблем не е само променената костна цялост, а и увредената костна структура, която налага допълнително лечение.

Съществуват и заболявания, които не засягат пряко увредената кост, но влияят на оздравителния процес, като го препятстват и забавят. Такива са например диабетът, инфекциите на някои вътрешни органи, заболявания, изискващи приемането на кортикостероиди или антикоагуланти, анаболни стероиди и др.

Лечението на фрактурите може да бъде оперативно и консервативно /неоперативно/.

Консервативното лечение включва наместване на счупването и обездвижване на крайника. За тази цел се използват гипсови или полимерни бинтове или пластмасови ортези. В някои случаи се прилага постепенно наместване, като крайникът се затегля с тежести и след това се оставя затеглен в наместената позиция за дълго време, за да се получи костно срастване. Недостатъкът на този вид процедури са: продължителноста на обездвижването, което може и често довежда до увреда на съседни стави, и нестабилната позиция на костните фрагменти, която често е причина за разместване.

Оперативното лечение се разделя на – отворено наместване с вътрешно фиксиране /най-често плака с винтове, пирон и др./; закрито наместване и поставяне  на метален имплант през малък отвор; затворено наместване и поставяне на външен фиксатор.

Тук е мястото дебело, много дебело да подчертаем, че вътрешните и външните фиксиращи устройства са изключително разнообразни по форма, вид и предназначение и няма каталог на света, който да ги е описал всичките. Те могат да бъдат компресивни, самокомпресивни, заключващи, с намален контакт, подпорни, неутрализиращи, самостопяващи се и комбинация помежду им. Има такива, които променят формата си от топлината на тялото или от магнитно поле. Има дори такива, които се раздуват под налягане. Напоследък се създадоха и външни фиксиращи устройства, които могат да се управляват от компютър. Изборът е огромен и кое средство ще предпочетем, зависи от способностите на оператора и от финансовите възможности на пациента. Последното е наложително поради факта, че здравната каса не заплаща имплантите и инструментите за поставянето им.

В нашата болница обаче стандартните фиксиращи средства /плаки, винтове, пирони и др./ са безплатни за пациентите.

По този начин ние искаме да направим добрата медицинска практика достъпна до всеки един човек, който цени здравето си.

Съветите на доктор Ян:

  • Веднага обездвижете увредения крайник с подръчни средства.
  • Не яжте и не пийте след травмата, за да не препятствате евентуалното поставяне на упойка.
  • Не поставяйте лук, варен ориз и други плодове и зеленчуци, както и одрани ярешки, заешки и други кожи върху травмирания участък, за да не предизвикате инфекция и увеличаване на отока.
  • Обадете се на Бърза помощ или осигурете друг транспорт незабавно.
  • Дайте на шофьора адреса на MEDLINE HOSPITAL – ул.”Филип Македонски” 37.
  • Наберете 088 678 6733, за да уведомите д-р Янакиев да ви посрещне.
Ян
10

Най-напред трябва да съобщя с прискърбие,че някои счупвания
изобщо не зарастват. Причините са най-разнообразни.Например счупване
на кост,която е лошо кръвоснабдена,попадане на мускулни влакна или
други меки тъкани между костните краища,изпадане на костно парче при
откритите счупвания,нарушаване на първичното костно срастване поради
ранно раздвижване или недостатъчна стабилизация,нарушаване на
електрическия потенциал на зарастшане поради лошо подбран метален
имплант и за съжаление много други.Не по-малко са причините за лошо
зарастналите счупвания.По важно е да внесем яснота какво разбираме под
лошо зарастнали счупвания.За съжаление те също са много и най
разнообразни.Едни от най – неприятните са тези при които има
нарушаване на съпоставимоста на ставните повърхности,защото някои
костни парчета са зарастнали навътре към ставата.Това може да доведе
до ограничени и болезнени движения и дори до напълно липсваща
подвижност в засегнатата става.Това си е направо инвалидност.Други
водят до нарушаване на физиологичната ос на костта,тоест зарастването
е накриво.Това води до куцане,неправилно натоварване на ставите и
ранното им износване.Ако кривината е близо до става това води до силно
ограничаване на движенията в нея,което също е инвалидност.Итересни са
случаите ротационно криво зарастване,когато костта е завъртяна по
надлъжната си ос.Това води до стъпване накриво и до нарушена походка.
Изобщо всеки един неуспех в лечението на увредена кост,ни коства
/коренът на думата  „коства“ също идва от „кост“/ проблеми в
движението ни и физическата ни независимост.Затова травматолозите се
стремят да ги избягват с всички сили, а пък пациентите да спазват
всички срокове и съвети дадени им при изписването.
Все пак човек колкото и добре да живее,може да получи лошо
зарастнало или незарастващо  счупване.Борбата за възстановяването на
целостта и формата на засегнатата кост или става трябва започне
веднага без отлагане,защото съседните на увредената кост стави се
износват много бързо.Това става по следния начин.Ъгловото изкривяване
на костта се изправя чрез поставяне на клинче ако е зарастнала със
скъсяване.Изваждане на клинче ако зарастването е с
удължаване.Ротацонно изправяне ако увредата е със завъртане.При
незарастващите увреди „присаждаме“ кост взета най-добре от самия
пациент от друга негова кост.Добре е новото парченце да добре
кръвоснабдено.
В нашата клиника ние използваме различни по вид и форма
външни фиксатори.Това са уреди които стабилизират костта отвън,а не
отвътре.Това ни дава няколко предимства.Можем да изправим и
най-изкривената кост.Можем да позволим натоварване на крайника по
време на новото зарастване.Можем да решим всеки проблем с много
по-малки белези.Можем да използваме тези уреди многократно,което
спестява значителни средства на пациентите.

Ян
02

Много често сме чували наши роднини или приятели да казват „Май ще се разваля времето, усещам го по коляното, нещо много ме върти напоследък“. Как става така, че ставите ни усещат метеорологичните промени. Ей, ей по-спокойно, не всички стави и не на всички хора имат такива невероятни синоптични способности. Реагират само увредените. Нека си представим схематично и за по-лесно ставата като херметично затворен съд с течност, в който частите се движат една спрямо друга. Съдържимото в подобна структура притежава определено налягане, което се определя от количеството течност, силата на тежестта на телата ни, натиска от движещите се части и други. При ставите обаче механизмът е малко по-различен. Организмът отпуска повече или по-малко течност на ставата в зависимост от силата на триенето. Колкото по-голямо е триенето, толкова повече течност се събира в ставата. Много често чуваме „коляното ми събира вода“. Няколко изречения по-напред се разбрахме да говорим за увредените стави. Тези с артрозни промени най-вече, които са с увредени хрущялни повърхности. При тях организмът се опитва да поддържа малко повече течност за по-добро смазване, по-просто казано. Обикновено успява за по-кратко или по-дълго време. Това осигурява определен комфорт на човека с болната става и той дори е в състояние да забрави за проблема си и дори да се затрогне от проблемите на други, като на тези от сериалите например. Всичко изглежда добре до появата на първите облаци по синьото небе. Това не е фигуративно казано, а съвсем конкретно. Когато времето тръгне да се разваля, има един период на рязко спадане на атмосферното налягане.Това колкото и учудващо да звучи, оказва влияние на количеството ставна течност. Разликата между вътреставното налягане и на атмосферното при резкия му спад пряко води до намаляване на ставната течност. Това от своя страна увеличава триенето на увредените повърхности и болката е налице. Болката винаги e алармиращ  белег за проблем в тялото, който ни кара да потърсим ортопедична помощ. Съвременната ортопедия разполага с богат набор от оперативни и неоперативни средства за  преодоляване на костно-ставните ни проблеми. Неоперативните средства имат място при стави с хрущялни увреждания без промяна във формата на ставните повърхности. Оперативният метод се избира в случаите на деформирани стави, при които колкото и да възстановяваме чрез лекарства тънкия хрущял, направилната позиция на триене го унищожава. Тук имат място различните изкуствени стави, но те са средство на избор при запуснатите случаи, когато пациентът е чакал прекалено дълго време. Ако човек посети рано и навреме някои от качествените ортопедични клиники, той може да се възползва от различните минимални инвазивни техники за възстановяване на ставите и по този начин да избегне по-тежка и кървава операция в бъдеще.

Дек
26

Много се изкушавам да напиша,че успешното лечение на детската церебрална парализа преминава през преодоляването на „умствената парализа“ у възрастните. Това е точно така, защото успешно лечение има само при успешно единодействие между родител, педиатър невролог, рехабилитатор, ортопед, логопед, психолог, педагог и други специалисти като например стоматолог и офталмолог с насоченост за работа с такива деца и младежи. Когато едно или повече звена от тази верига се „парализира“, лечението става непълно и е обречено на неуспех. Например изключително важно е след проведена операция веднага да се провежда рехабилитация, целяща да се постигне увеличаване на мускулната маса и сила. Прескачането на този етап може да опорочи и дори да обезсмисли оперативната намеса. Медалът има и обратна страна – опитите да се лекува само консервативно, да се избягват и/или да се забавя времето за оперативните процедури водят задължително до бедни и неудачни резултати. Периодичните посещения при педиатър невролог са неотменима необходимост, без която лечението изобщо не може да бъде провеждано. Участието на всички специалисти по същия начин влияе на цялостния успех.

Много често ме питат на какво се дължат успехите ми с това заболяване. Имам успех само когато постигна единодействие. Моята тайна е, че зная „кога, кои, къде и колко“ мускули трябва да бъдат удължени или преместени, за да извършват друга работа. Но ако преместеният мускул не бъде преобучен от добронамерен рехабилитатор да върши новата си роля, няма полза от тази операция. Ако детето не получава лечение или не му се коригира лечението от педиатъра невролог ефектът на оперативната намеса няма да е добър.

Колкото в по-ранна възраст се оперира, толкова по-добри са резултатите. С течение на годините порочният натиск на небалансираната мускулатура довежда до необратими промени в костите и резултатите стават все по-непълни.

Примерите, които дадох, касаят борбата за физическа независимост. Важна е обаче и социалната адекватност. Тук е мястото на психолога, педагога, логопеда и други специалисти, занимаващи се с умственото усъвършенстване на пациента. Изключването им от лечението изключва самия пациент от пълноценното възприемане на себе си и околната среда. Загубва се възможността за самоусъвършенстване в умствен и физически смисъл.

Лечението на церебрално увреденото дете не е като да смениш скъсаната пружинка на повредения часовник и той да затиктака като нов, това е комплексна борба за подобряване на състоянието. Борба, в която до родителите застават различни специалисти. Всъщност застават само тези, които са „допуснати“.

Нека не „парализираме“ нито един от факторите, които могат да помогнат на детето в битката му с тази коварна болест.Ние всички сме негови съюзници!